PROGRAMA LIBRE SUPPORT

APOYO PERSONALIZADO GRATUITO POR TELÉFONO CON UN ESPECIALISTA CERTIFICADO EN EDUCACIÓN EN DIABETES

El Programa Libre Support conecta a los pacientes y cuidadores con especialistas certificados en atención y formación sobre la diabetes (ECAFD) para que puedan empezar a utilizar los sistemas FreeStyle Libre. Si rellena este formulario, un ECAFD le llamará en un plazo de entre 1 y 3 días laborables. Para obtener más información o empezar antes, llame al 1-833-855-4273, de lunes a viernes, entre las 8 a.m. y las 8 p.m., hora del Este, excepto los principales días festivos.

Soy cuidador y deseo inscribirme en el Programa Libre Support

* Al marcar esta casilla, confirmo que soy mayor de 18 años.

Su información personal

Nombre del cuidador*

Apellidos del cuidador*

Su información de contacto

Teléfono del cuidador*

Correo electrónico del cuidador

Hora preferida para contactar

Al marcar esta casilla, acepto recibir mensajes SMS automáticos del Programa Libre Support relacionados con productos y servicios de Abbott. El consentimiento no es un requisito para participar en este programa. Términos y condiciones de los SMS. Términos y condiciones de los SMS.

Información del paciente

Nombre del paciente*

Apellidos del paciente*

Fecha de nacimiento del paciente*

Código postal del paciente*

¿Qué sensor del sistema FreeStyle Libre va a utilizar el paciente?*

* Necesario para recibir asistencia:

* Al marcar esta casilla, confirmo que me han prescrito o que voy a utilizar un producto de Abbott y que me gustaría recibir asistencia adicional. Entiendo y acepto los términos y condiciones del Programa Libre Support. Términos y condiciones de los SMS.

* Al marcar esta casilla, doy mi consentimiento y acepto que he leído y comprendido que mis datos personales serán recopilados y tratados de conformidad con la Política de privacidad de Abbott y su Política de privacidad de datos sanitarios del consumidor ; además, comprendo y acepto que Abbott y sus proveedores de servicios contratados puedan recopilar y tratar mis datos sensibles o datos sanitarios del consumidor, tal y como se definen en la legislación aplicable, incluida información sobre mi salud, como afecciones médicas, tratamientos o procedimientos relacionados con la salud, según sea necesario para evaluar mi idoneidad para participar e inscribirme en el Programa Libre Support, lo que incluye proporcionarme servicios de asistencia personalizados y comunicaciones y mensajes promocionales, informativos y no promocionales relacionados con los sensores de mis sistemas FreeStyle Libre y las aplicaciones asociadas.

(Opcional) Al marcar esta casilla, acepto que Abbott pueda utilizar y tratar mis datos sensibles o datos sanitarios del consumidor para enviarme comunicaciones promocionales y no promocionales sobre otros productos y servicios de Abbott, así como sobre afecciones y tratamientos relacionados (además de cualquier mensaje que pueda recibir como parte del Programa Libre Support mencionado anteriormente), de conformidad con la Política de privacidad de Abbott y su Política de privacidad de datos sanitarios del consumidor.

Entiendo que puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento llamando al 1-833-855-4273.

Es posible que se apliquen criterios de Medicare y de otros pagadores.

Los sistemas FreeStyle Libre 3 y FreeStyle Libre 2 están indicados para su uso en personas con diabetes a partir de los 4 años.

Los sensores FreeStyle Libre 2 Plus y 3 Plus están indicados para su uso en personas con diabetes a partir de los 2 años.

Este sitio web y la información contenida en él están destinados para ser utilizados por residentes de los Estados Unidos.

Este programa está disponible para pacientes con diabetes de tipo 1, de tipo 2 o gestacional, así como para los cuidadores que asisten a estos pacientes. Los pacientes de 2 a 17 años son aptos para participar en el Programa a través de su padre/madre o tutor. El Programa no se proporciona como incentivo para futuras compras. Este Programa carece de validez allí donde lo prohíba la ley. Abbott puede modificar o cancelar este programa en cualquier momento sin previo aviso.

Para conocer todos los términos y condiciones del Programa Libre Support, visite getstartedlibresupport.opushealth.com/tandcs.html

INFORMACIÓN IMPORTANTE DE SEGURIDAD

Producto disponible solo con receta médica. Para obtener información sobre seguridad, visita FreeStyleLibre.us.

ADC-2690235 v1.0

RECIBIR APOYO PERSONALIZADO GRATUITO CON LIBRE SUPPORT

APOYO PERSONALIZADO GRATUITO POR TELÉFONO CON UN ESPECIALISTA CERTIFICADO EN EDUCACIÓN EN DIABETES