PROGRAMA LIBRE SUPPORT

APOYO PERSONALIZADO GRATUITO POR TELÉFONO CON UN ESPECIALISTA CERTIFICADO EN EDUCACIÓN EN DIABETES

El Programa Libre Support conecta a los pacientes y cuidadores con especialistas certificados en educación y cuidado de la diabetes (CDCES) para ayudarles a comenzar a utilizar los sistemas FreeStyle Libre. Al completar este formulario, un CDCES le llamará en un plazo de entre 1 y 3 días laborables. Para obtener más información o comenzar antes, llame al 1-833-855-4273, de lunes a viernes, entre las 8 a.m. y las 8 p.m., hora del Este, excepto los días festivos.

Soy un profesional sanitario. Mi paciente conoce el Programa Libre Support y me gustaría inscribirlo.

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¿Qué sensor del sistema FreeStyle Libre va a utilizar el paciente?*

Solicitud de comunicación de seguimiento
Me gustaría recibir por fax o eFax una confirmación de la participación de mi paciente.

Al marcar esta casilla y facilitar mi número de fax, acepto recibir faxes de Abbott o en nombre de Abbott en relación con el Programa Libre Support y el estado de la participación de mis pacientes en el programa. Entiendo que puedo darme de baja de recibir estos faxes en cualquier momento llamando al siguiente número de teléfono gratuito 1-833-855-4273, al número de fax gratuito 1-800-353-6498, o rellenando un formulario en https://getstartedlibresupport.opushealth.com/faxunsubscribe , las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año.

* Necesario para recibir asistencia:

* Al marcar esta casilla, confirmo que el paciente tiene una receta o muestra del sistema FreeStyle Libre y que deseo recibir asistencia adicional para el paciente mencionado anteriormente.

* Al marcar esta casilla, declaro y garantizo que he recibido todos los permisos y consentimientos necesarios del paciente cuya información sanitaria estoy enviando a través de este formulario a Abbott y sus empresas vinculadas y proveedores de servicios, que cumplen con la legislación estatal y federal aplicable y que informan al paciente de sus derechos y obtienen su permiso para que Abbott y sus empresas vinculadas y proveedores de servicios utilicen y divulguen la información médica protegida y los datos sensibles o información sanitaria del paciente con el fin de inscribir al paciente en el Programa Libre Support y de gestionar dicho Programa.

* Entiendo y acepto la política de privacidad política de privacidad de Abbott y los términos y condiciones

Es posible que se apliquen criterios de Medicare y de otros pagadores.

Los sistemas FreeStyle Libre 3 y FreeStyle Libre 2 están indicados para su uso en personas con diabetes a partir de los 4 años.

Los sensores FreeStyle Libre 2 Plus y 3 Plus están indicados para su uso en personas con diabetes a partir de los 2 años.

Este sitio web y la información contenida en él están destinados para ser utilizados por residentes de los Estados Unidos.

Este programa está disponible para pacientes con diabetes de tipo 1, de tipo 2 o gestacional, así como para los cuidadores que asisten a estos pacientes. Los pacientes de 2 a 17 años son aptos para participar en el Programa a través de su padre/madre o tutor. El Programa no se proporciona como incentivo para futuras compras. Este Programa carece de validez allí donde lo prohíba la ley. Abbott puede modificar o cancelar este programa en cualquier momento sin previo aviso.

Para conocer todos los términos y condiciones del Programa Libre Support, visite getstartedlibresupport.opushealth.com/tandcs.html

INFORMACIÓN IMPORTANTE DE SEGURIDAD

Producto disponible solo con receta médica. Para obtener información sobre seguridad, visita FreeStyleLibre.us.

ADC-2690235 v1.0

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